Iesaki rakstu:

Latvijas Ä€rstu biedrÄ«bas Ä“tikas komisija nolÄ“ma, ka epidÄ“mijas krÄ«zes gadÄ«jumā ir Ä“tiski cilvÄ“kus pÄ“c 75 gadu vecuma ar hroniskām slimÄ«bām un citus smagi slimos pacientus neārstÄ“t visiem pieejamajiem lÄ«dzekļiem, lai vairāk jaunu un vieglāk slimu cilvÄ“ku iegÅ«tu piekļuvi, iespÄ“jams, dzÄ«vÄ«bu glābjošai terapijai. Plāns paredz ierobežot smagi slimo pacientu tiesÄ«bas saņemt labāko pieejamo ārstÄ“šanu, tātad diskriminÄ“ cilvÄ“kus pÄ“c veselÄ«bas stāvokļa.[1]

Diskusija bija Ä«sa.

Es balsoju pret. Vairums komisijas locekļu balsoja par, tāpēc ieteikums guva atbalstu.

LÄ“mumu šÄ·irot pacientus ar mÄ“rÄ·i neārstÄ“t pamatoja utilitārisma filozofijā. Ja, upurÄ“jot vienu cilvÄ“ku, var izglābt divus citus un šie divi par to ir priecÄ«gi, un ja tas ietaupa sabiedrÄ«bas lÄ«dzekļus, tad tā ir jādara.

Kā notiks cilvÄ“ku šÄ·irošana, ja plāns netiks mainÄ«ts? 

GadÄ«jumā, ja intensÄ«vo gultu skaits saruks lÄ«dz 10%, plāns paredz uzlikt ārstiem par pienākumu sākt šÄ·irot pacientus pÄ“c veselÄ«bas stāvokļa, pacientus ar sliktāku veselÄ«bas stāvokli ņemt nost no ventilatoriem un pilnā apjomā ārstÄ“t tikai tos, kuru izredzes atveseļoties ir labākas.

Pacienti tiks iztaujāti, iespÄ“ju robežās izmeklÄ“ti un iedalÄ«ti grupās. Tā kā veselÄ«bas aprÅ«pes iespÄ“jas lielā slimnieku skaita dēļ bÅ«s pārslogotas un trÅ«ks medicÄ«nas darbinieku, izmeklÄ“šana bÅ«s pavirša. CitÄ“ju dokumentu: “Ja nav pilnvÄ“rtÄ«gas informācijas par anamnÄ“zi, bet ir tikai radinieku mutiska informācija vai tikai neatliekamās medicÄ«niskās palÄ«dzÄ«bas nodaļā veikto izmeklÄ“jumu rezultāti, ir pieļaujama vadÄ«šanās un prioritizÄ“šana pÄ“c šiem datiem.” TāpÄ“c daļai pacientu tiks kļūdaini atteikta dzÄ«vÄ«bu glābjoša ārstÄ“šana.

Tie, kuri intensÄ«vo terapiju nesaņems, saņems zāles, kam, mazinot jušanu un apziņu, bÅ«tu jāatvieglo ciešanas, kas ir lÄ“ti. ŠÄda terapija daļai pacientu paātrina nāvi, tātad saÄ«sina ciešanas, kas ir labi.

Deputāti un ministri, būdami jaunāki un bez smagām hroniskām slimībām, nonāktu grupā, kas saņem vislabāko iespējamo terapiju.

Plāna priekšrocÄ«bas - veselÄ«bas aprÅ«pÄ“ nav jāiegulda nauda. TiklÄ«dz saslimušo skaits pārsniedz iespÄ“jas, šÄ·irošanas atlasi iespÄ“jams padarÄ«t vÄ“l stingrāku un ārstÄ“t vÄ“l mazāku daļu no saslimušajiem, tā bez Ä«pašiem papildu izdevumiem veselÄ«bas aprÅ«pi piemÄ“rojot ikvienai krÄ«zei.

TrÅ«kumi, kas vairākumam Ä“tikas komisijas locekļu nelikās pietiekami svarÄ«gi, jo plāns saņēma atbalstu: daļai pacientu jāatsaka dzÄ«vÄ«bu glābjoša ārstÄ“šana intensÄ«vajā terapijā, un tas ir jādara ārstiem.

KāpÄ“c es nepiekrÄ«tu plānam? 

Tas man šÄ·iet neÄ“tisks vairāku apsvÄ“rumu dēļ.

Svarīguma secībā:

Vai glābt lielāku skaitu cilvēku, upurējot mazāku skaitu cilvēku, ir ētiski?

Pirmajā brÄ«dÄ« šÄ·iet, ka glābt pazÄ«stamus jaunus cilvÄ“kus uz nepazÄ«stamu vecu un slimu cilvÄ“ku rÄ“Ä·ina ir pieņemami. Ir vÄ“sturiski piemÄ“ri. Pirmskara Vācijā, lÄ“mumu pamatojot ar valsts naudas grÅ«tÄ«bām un sabiedrÄ«bas interesÄ“m, šÄ·iroja, diskriminÄ“ja un nonāvÄ“ja cilvÄ“kus pÄ“c dažādām pazÄ«mÄ“m, tai skaitā pÄ“c to veselÄ«bas stāvokļa. TÄ«šas nonāvÄ“šanas un dzÄ«vÄ«bu uzturošÄs terapijas liegšanas rezultāts ir vienāds - cilvÄ“ks pāragri mirst.

MÅ«sdienās šÄda prakse tiek nosodÄ«ta. ValstÄ«s, kur kovid dēļ notika pacientu šÄ·irošana, mirušo pārstāvji ir pamatoti uzsākuši tiesvedÄ«bu pret valsts pārvaldes un veselÄ«bas aprÅ«pes iestādÄ“m. https://www.voanews.com/covid-19-pandemic/italians-demand-compensation-coronavirus-deaths https://justicecounts.com/coronavirus-lawsuits-covid-19-lawsuits/

Domas par to, ka cilvÄ“kus sabiedrÄ«bas interešu vārdā vajadzÄ“tu upurÄ“t, mainÄ«sies, ja padomāsit, ka tie, kurus neārstÄ“s, bÅ«s jÅ«su vecvecāki vai vecāki, radi, Ä£imenes draugi, pasniedzÄ“ji, Triju Zvaigžņu ordeņa kavalieri, nopelniem bagāti kultÅ«ras darbinieki un citi mīļi un cienÄ«jami cilvÄ“ki, kas jÅ«s ir auklÄ“juši un mācÄ«juši, atbalstÄ«juši, izklaidÄ“juši un aizstāvÄ“juši un maksājot nodokļus ir uzbÅ«vÄ“juši un uzturÄ“juši šo veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄ“mu, cerot, ka valsts, ārsti, viņus ārstÄ“s ar visiem tajā brÄ«dÄ« pieejamajiem lÄ«dzekļiem, nevis grÅ«tÄ«bu gadÄ«jumā lÄ«dzekļus novirzÄ«s tikai jaunāku un veselāku cilvÄ“ku ārstÄ“šanai.

Ne viss, ko dara slimi vai veci cilvÄ“ki, apgrÅ«tina sabiedrÄ«bu, tieši tāpat kā ne viss, ko dara veselÄ«gi jauni cilvÄ“ki, ir vÄ“rtÄ«gs sabiedrÄ«bai.

Izglābts, iespÄ“jams, tiks jauns, veselÄ«gs pašbrÅ«vÄ“tā cienÄ«tājs, kas vÄ“lāk uz Liepājas šosejas, pārgalvÄ«gi apdzenot, pretÄ“jā joslā izraisÄ«s sadursmi ar mikroautobusu. NevainÄ«gi pasažieri ies bojā. Tā jau ir gadÄ«jies.

Vai ārsts pacienta konfidenciāli sniegtās ziņas drÄ«kst izmantot pretÄ“ji pacienta interesÄ“m? 

Plāns ciniski paredz vispirms iztaujāt, vai pacientam nav kādas blakusslimÄ«bas, piemÄ“ram, vai jau kādu laiku pirms temperatÅ«ras un klepus viņam nav bijis grÅ«ti kāpt pa kāpnÄ“m. Kad pacients cerÄ«bā, ka tas palÄ«dzÄ“s viņu ārstÄ“t, pastāsta, ka viņam vÄ“l ir hroniska plaušu vai sirds slimÄ«ba, vai izsÄ“jies vÄ“zis, ārsts viņu iedalÄ«s grupā, kura saņems tikai paliatÄ«vu terapiju.

Pacients, uzticÄ“damies ārstam un nebrÄ«dināts, ka viss, ko viņš teiks, var tikt izmantots pret viņu, sev kaitÄ“s.

Tikpat neētisks ir plāns izmantot digitālos pacienta veselības aprūpes pierakstus, lai izlemtu kuram liegt intensīvo terapiju.

Tas grauj uzticību valstij un medicīnai. Uzticoties mēs stāstam taisnību ārstam un advokātam, glabājam naudu bankā un valstij maksājam nodokļus. Nolemjot neārstēt, valsts lauž līgumu ar pilsoni par to, ka pilsonis maksā nodokļus un valsts viņu par to apņemas ārstēt, aizstāvēt un atbalstīt, kad būs tāda vajadzība.

Pacients ir ārsta darba devÄ“js. Ä€rstam ir jāaizstāv pacienta intereses. LÄ«dz šim ārsti šo noteikumu pārkāpa, vienÄ«gi atliekot tāda pacienta apskati, kas saslimis viegli, lai vispirms palÄ«dzÄ“tu smagāk saslimušajam, un sabiedrÄ«ba tam piekrita. Neviens neiebilst, ja rindu pie zobārsta apiet kāds nelaimÄ«gais, kam zobs sāp akÅ«ti, jo visi viņu saprot. ArÄ« par zaļo koridoru vēža slimniekiem sabiedrÄ«ba ir priecÄ«ga.

TāpÄ“c ir nepieņemami ārstam uzlikt par pienākumu smagu slimnieku nevis visiem lÄ«dzekļiem ārstÄ“t kā pirmo, bet, gluži otrādi, - nolemt pāragrai nāvei. Slimniekam ar smagiem elpošanas traucÄ“jumiem liegt ventilācijas atbalstu nozÄ«mÄ“ to nolemt pāragrai nāvei.

KāpÄ“c šobrÄ«d ārstam likums aizliedz neuzsākt vai pārtraukt ārstÄ“t arÄ« šÄ·ietami bezcerÄ«gu pacientu visiem pieejamajiem lÄ«dzekļiem, izņemot gadÄ«jumu, ja pacients pats atsakās no terapijas vai dzÄ«vÄ«bas uzturÄ“šanas? 

TāpÄ“c, ka neviens ārsts, arÄ« reanimatologs, nevar visos gadÄ«jumos paredzÄ“t, garantÄ“t ka gadÄ«jums ir bezcerÄ«gs, tāpat kā neviens ārsts nespÄ“j visos gadÄ«jumos paredzÄ“t un garantÄ“t labvÄ“lÄ«gu terapijas rezultātu. Ikviens ārsts kādreiz kļūdās, nosakot diagnozi vai iesakot ārstÄ“šanu. Tāda ir šÄ« amata Ä«patnÄ«ba. ArÄ« laboratorijas reizÄ“m kļūdās. Palasiet nedaudzos publicÄ“tos ārstÄ“šanas rezultātus dažādās Latvijas slimnÄ«cās. Tie RÄ«gā un citur valstÄ« ir ļoti atšÄ·irÄ«gi. http://www.bernuarsts.lv/vai-veselibas-aprupes-kvalitate-visa-valsti-ir-vienada/

ArÄ« tad, kad veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄ“ma strādā parastajā režīmā un cenšas ārstÄ“t visus, katrs desmitais cilvÄ“ks mirst medicÄ«niskas kļūdas dēļ. https://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/study_suggests_medical_errors_now_third_leading_cause_of_death_in_the_us

NemÄ“Ä£inot glābt, nevar zināt, kurš pacients mirs, kurš dzÄ«vos, tāpÄ“c ikdienā ārsti pÄ“c labākās sirdsapziņas mÄ“Ä£ina ārstÄ“t katru savu pacientu un mācās no kļūdām. SabiedrÄ«ba to uzskata par ārsta pienākumu, un tādam tam ir jāpaliek.

Plāns kļūdas iespēju neņem vērā un uzliek ārstam neizpildāmu papildu pienākumu nekļūdīgi noteikt, piemēram, kuram pacientam atlicis dzīvot mazāk par gadu. No tā būs atkarīgs, vai pacientu būs jāiedala grupā, kas saņem terapiju pilnā apjomā, vai citā.

Kurš tiesiskā valstÄ« drÄ«kstÄ“tu lemt par pacienta, kurš vÄ“las ārstÄ“ties, neārstÄ“šanu? 

Vienīgi pacients pats.

Vai ārstÄ“t visus ar pieejamajiem lÄ«dzekļiem vai mainÄ«t Satversmi, lai tikai veselākie un jaunākie pilsoņi varÄ“tu saņemt dzÄ«vÄ«bu glābjošu terapiju, ir jāapspriež nevis šaurā vadošu ārstu lokā, bet plaši publiski, lai dotu iespÄ“ju izteikties arÄ« tiem, kuri pÄ“c šÄ« plāna pāragri mirs, jo netiks ārstÄ“ti intensÄ«vajā terapijā.

Kopš kovid sākuma ir pagājis vairāk nekā pusgads. KrÄ«ze sen vairs nav negaidÄ«ts notikums. IerÄ“dņiem bija laiks gatavoties un pieņemt visu sabiedrÄ«bu sargājošus mÄ“rus. PiemÄ“ram, ja saslimušo skaits strauji pieaugtu, ieteikt sabiedriskās telpās valkāt maskas, iepirkt ventilatorus, palielināt intensÄ«vajā terapijā nodarbinātajiem algas un apmācÄ«t tos ārstus un māsiņas, kas gribÄ“tu pārprofilÄ“ties, lai šo lielāko algu saņemtu, un nevienam ārstÄ“šana nebÅ«s jāatsaka. CaurspÄ«dÄ«ba valsts un pašvaldÄ«bu finansÄ“s ļautu ietaupÄ«t un sabiedrÄ«bas labā lietderÄ«gi izlietot nepieciešamos lÄ«dzekļus.[2][7][9]

Vai konvencija par cilvÄ“ka tiesÄ«bām medicÄ«nā ļauj ziedot indivÄ«dus sabiedrÄ«bas interešu vārdā? 

Nē, neļauj.

Latvija ir pievienojusies konvencijai par cilvÄ“ktiesÄ«bām medicÄ«nā, kas paredz, ka indivÄ«da interesÄ“m medicÄ«nā ir priekšroka pār sabiedrÄ«bas interesÄ“m. https://www.saeima.lv/L_Saeima7/lasa-LP0654_0.htm

Un labi, ka tā. Tas pasargā bÄ“rnus no piespiedu vakcÄ«nu testÄ“šanas sabiedrÄ«bas interešu vārdā. Ja sabiedrÄ«bas, nevis pacienta interesÄ“m bÅ«tu priekšroka, tad, smagi slimam pacientam laicÄ«gi pārtraucot dzÄ«vÄ«bu uzturošu terapiju un iegÅ«stot labākas kvalitātes orgānus pārstādÄ«šanai, varÄ“tu gan ietaupÄ«t veselÄ«bas aprÅ«pes lÄ«dzekļus, gan izglābt 2 acu slimniekus, vienu plaušu slimnieku, vienu sirds slimnieku, vienu aknu slimnieku, vienu aizkuņģa dziedzera slimnieku un 2 nieru slimniekus.

ŠÄ« iemesla dēļ ārsts arÄ« krÄ«zes apstākļos nedrÄ«kst bÅ«t tas, kas pieņem lÄ“mumu par pacienta neārstÄ“šanu visiem pieejamajiem lÄ«dzekļiem vai uzsāktas dzÄ«vÄ«bas uzturÄ“šanas pārtraukšanu. To var tikai pacients pats vai viņa radi, ja pacients nav spriest spÄ“jÄ«gs.

Šis princips jau tagad netiek ievÄ“rots. Mirušas pacientes slimÄ«bas vÄ“sturÄ“ ārsts ir ierakstÄ«jis: “Å…emot vÄ“rā prognozi, patoloÄ£iju un vecumu, kardiopulmonālo reanimāciju neveic.” Ä€rsts, neapspriežoties ar pacientes radiem, pieņēma lÄ“mumu nemÄ“Ä£ināt reanimÄ“t pacienti. Radi uzsvÄ“ra, ka paciente gribÄ“ja dzÄ«vot.

Vai citādi rÄ«koties nevar? 

Gatavojoties krīzei, valstij ir vairākas rīcības iespējas, par kurām būtu publiski jādiskutē, pirms pieņemt lēmumu daļu pacientu neārstēt visiem pieejamajiem līdzekļiem.

PiemÄ“ram, rÄ«cÄ«ba, kuru pamato ideja ”Viena taisnÄ«ba visiem”.

Turpināt rindas kārtÄ«bā ārstÄ“t saslimušos ar tiem resursiem, kas pieejami. Mazināt vÄ«rusa pārnesi, informÄ“jot sabiedrÄ«bu, iesakot sabiedriskās telpās un transportā valkāt maskas. Ja kritisks stāvoklis vienlaikus iestājas vairāk pacientiem, nekā ir brÄ«vas vietas intensÄ«vajā terapijā, tad atbrÄ«vojušos vietu piešÄ·irt publiski pārskatāmas izlozes veidā. Pacientu ar informÄ“tu piekrišanu turpināt ventilÄ“t vismaz tik ilgi, cik ilgi ir ventilÄ“ts visilgāk ventilÄ“tais pacients, kurš ir atveseļojies. Ja kāds vÄ“las savu vietu atdot citam, kā priesteris Itālijā, lai tā notiek.

IeguldÄ«t nepieciešamos lÄ«dzekļus un pÅ«les, lai uzlabotu vājās vietas veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄ“mā. PiemÄ“ram, vairotu ārstu un ventilatoru skaitu, sadarbotos ar kolÄ“Ä£iem ārvalstÄ«s. Vācija uzņēma neatliekamajā terapijā Itālijas pacientus. MÅ«sdienās aprÅ«pes vietu tÅ«kstoš pacientiem var uzcelt 10 dienu laikā. Naudu var novirzÄ«t, neapmaksājot mazefektÄ«vus medikamentus, piemÄ“ram, statÄ«nus, metformÄ«nu vai palivizumambu.[2]

PÄ“c šÄ« plāna valdÄ«bas un sabiedrÄ«bas izredzes saņemt ārstÄ“šanu ir lÄ«dzÄ«gas, un neviens netiek diskriminÄ“ts. Valsts nevienu nepieviļ. Liktenis nosaka, kurš saņem palÄ«dzÄ«bu, kurš ne. Ä€rsti iespÄ“ju robežās turpina darÄ«t savu darbu pÄ“c labākās sirdsapziņas, ministri novirza ārstÄ“šanai nepieciešamos resursus. SabiedrÄ«ba netiek šÄ·elta, uzticÄ“šanās valstij un veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄ“mai saglabājas. Vairāk jaunu cilvÄ“ku ievÄ“rotu ierobežojumus apzinoties, ka nav privileģēti,

Ja man par pārsteigumu likumdevÄ“ji tomÄ“r piekristu cilvÄ“kus šÄ·irot pÄ“c veselÄ«bas stāvokļa, lai daļai liegtu intensÄ«vo terapiju, tad plānā ir jānorāda, ka, ja pacients nav izmeklÄ“ts atbilstoši mÅ«sdienu labas klÄ«niskās prakses prasÄ«bām, tad šÄ·irot nedrÄ«kst. Es iebilstu arÄ« pret to, ka šÄ·irošanu sāk jau tad, kad 10 % vietas intensÄ«vajā terapijā vÄ“l ir brÄ«vas.

Kam šÄ«s gultas tiks? 

Visdrīzāk, ietekmīgām personām.

Daži vÄ“sturiski piemÄ“ri. 2011. gada 22. maijā valsts bagātākās pašvaldÄ«bas, RÄ«gas mÄ“rs Nils Ušakovs skrienot pusmaratonu pārkarsa, zaudÄ“ja samaņu un intensÄ«vās terapijas nodaļā tika elpināts. 24. maijā Nilu pārveda uz klÄ«niku Vācijā. 27. maijā viņam atvÄ“ra kontu ziedojumu vākšanai.[4][5]

Vai visi pilsoņi Latvijā tiek ārstēti tik operatīvi un dāsni?

Nē, vairumam vispirms jālūdz saziedot naudu. Kad nauda saziedota, tikai tad ārstē ārzemēs.

RÄ«gas mÄ“ra gadÄ«jumā vislabākā ārstÄ“šana tika noorganizÄ“ta nekavÄ“joties, kaut paredzamie ārstÄ“šanas izdevumi daudzkārt pārsniedza maksimālo naudas summu, ko nacionālais veselÄ«bas dienests var atļauties viena pacienta ārstÄ“šanai gadā.

Veselības ministrs Guntis Belēvičs apgāja rindu onkoloģiskajā klīnikā. Žurnālisti to atklāja, ierēdņi to noliedza. KNAB to pierādīja, bet seku nebija, jo kaitējums nevienam neesot ticis nodarīts.[6]

Atsauces 

[1]Latvijas Ä€rstu BiedrÄ«bas Ä’tikas komisijas sÄ“des protokols Nr. Ä’K – 2020/4

3. Dokuments “MākslÄ«gas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandÄ“mijas laikā Latvijā (rekomendācijas)”.

Komisijas priekšsÄ“dÄ“tājs informÄ“ klātesošos par izstrādāto dokumentu “MākslÄ«gas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandÄ“mijas laikā Latvijā (rekomendācijas)”. Klātesošie apstiprina, ka dokumentu ir saņēmuši, ar to ir iepazinušies.

Artis Žeigurs iebilst, ka dokumentā ir atrunāta cilvÄ“ku šÄ·irošana. Nav Ä“tiski šÄ·irot pacientus pÄ“c veselÄ«bas stāvokļa.

Komisijas priekšsÄ“dÄ“tājs norāda, ka ir situācijas, kur ārstiem ir jāizvÄ“las jeb jāšÄ·iro pacienti, kurus pieslÄ“gt pie dzÄ«vÄ«bas uzturošÄm iekārtām. It sevišÄ·i, ja ir ierobežots skaits šÄ«m iekārtām.

Atklāti balsojot:

Par – 8, Pret – 1, Atturas – 1.

NolÄ“ma: Atbalsta dokumentu “MākslÄ«gas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandÄ“mijas laikā Latvijā (rekomendācijas)”.

Valsts katastrofu medicÄ«nas plāns. Pielikums No 24 

MākslÄ«gas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandÄ“mijas laikā Latvijā (rekomendācijas)

Ievads

Å…emot vÄ“rā, ka Covid-19 pandÄ“mijas laikā medicÄ«nas resursu pieprasÄ«jums var pārsniegt kapacitāti (piemÄ“ram, intensÄ«vās terapijas nodaļās (turpmāk – ITN) gultas vietu skaitu vai mākslÄ«gās plaušu ventilācijas (turpmāk – MPV) iespÄ“jas), Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācija un Latvijas Ä€rstu biedrÄ«ba ir izstrādājusi šo resursu sadales principu aprakstu krÄ«zes apstākļiem. ŠÄ«s rekomendācijas ir balstÄ«tas uz starptautiskos medicÄ«nas Ä“tikas dokumentos iekļautajiem principiem, kā arÄ« uz Itālijas, Austrijas, Vācijas, Lielbritānijas un ASV pieredzi un rekomendācijām (skat. izmantoto literatÅ«ru).

PandÄ“mijas izraisÄ«tā situācijā, kurā ir bÅ«tiski ierobežota medicÄ«nas resursu pieejamÄ«ba, veselÄ«bas aprÅ«pes darbinieku rÄ«cÄ«ba ir jāturpina balstÄ«t uz medicÄ«nas Ä“tikas pamatprincipiem, Ä«stenojot tos atbilstoši situācijai un cenšoties glābt pÄ“c iespÄ“jas vairāk dzÄ«vÄ«bu. VeselÄ«bas aprÅ«pes darbinieku rÄ«cÄ«bas pamatā ir cieņa pret dzÄ«vÄ«bu, nodrošinot veselÄ«bas aprÅ«pi neatkarÄ«gi no pacienta tautÄ«bas, rases, ticÄ«bas, vecuma, dzimuma, seksuālās orientācijas, politiskiem uzskatiem un stāvokļa sabiedrÄ«bā un nepieļaujot jebkāda veida diskrimināciju.

ŠÄ«s rekomendācijas ir piemÄ“rojamas tikai Covid-19 pandÄ“mijas laikā situācijā, kad aizņemto MPV gultas vietu skaits ir sasniedzis vai pārsniedz 90% no kopÄ“jā MPV gultas vietu skaita valstÄ«. Pirms tam Latvijas slimnÄ«cām ir jāīsteno visi pasākumi, lai maksimāli palielinātu pieejamo MPV gultu skaitu (atceltas plānveida manipulācijas, pÄ“c kurām pacientam var bÅ«t nepieciešama ITN, pieejamā personāla palielināšana, esošo telpu un ierīču, piemÄ“ram, anestÄ“zijas ierīču, pielāgošana MPV Ä«stenošanai ārpus ITN, u.c.). MPV gultas vietu skaitu valstÄ« uzskaita un monitorÄ“ NMP dienests, kas laicÄ«gi brÄ«dina Latvijas ITN un nodrošina pacientu pārvešanu no vienas ITN uz citu, ja tā nepieciešama.

Rekomendāciju mÄ“rÄ·is ir sniegt atbalstu ārstniecÄ«bas personām lÄ“mumu pieņemšanā, formulÄ“jot principus, kas pamato situācijai atbilstošas rÄ«cÄ«bas izvÄ“li. LÄ“mumus par ierobežotu resursu sadali un pacientu prioritizÄ“šanu pieņem vairāki ārsti kopā konsÄ«lija veidā (ne mazāk kā triju ārstu apspriede, no kuriem vismaz viens ir reanimatologs ar pieredzi intensÄ«vajā terapijā), lai noteiktu diagnozi un turpmāko ārstÄ“šanas taktiku.

Resursu sadales principi

Situācija, kad pÄ“c Valsts operatÄ«vās medicÄ«niskās komisijas (VOMK) lÄ“muma medicÄ«nas resursu pieprasÄ«jums valstÄ« pārsniedz ITN kapacitāti, rada ārkārtÄ«gi lielu emocionālo slogu visām iesaistÄ«tajām profesionālajām grupām. LÄ“mumi par ierobežotu resursu sadali dzÄ«vÄ«bai bÄ«stamās situācijās skar iesaistÄ«to pacientu pamattiesÄ«bas. Lai Ä«stenotu taisnÄ«gumu un nepieļautu diskrimināciju, lÄ“mumi par pacientu prioritizÄ“šanu, dzÄ«vÄ«bu uzturošo ārstniecÄ«bas metožu nepielietošanu, ierobežošanu vai atcelšanu visās slimnÄ«cās ir jāpieņem, balstoties uz vienādiem principiem:

1) ITN stacionÄ“šanas kritÄ“riji pandÄ“mijas situācijā attiecas ne tikai uz pacientiem ar Covid-19, bet uz visiem pacientiem, kuriem var bÅ«t nepieciešama intensÄ«vā terapija.

2) Iestājoties ierobežotas resursu pieejamÄ«bas situācijai, lÄ“mumus par prioritizÄ“šanu, ārstÄ“šanas uzsākšanu un turpināšanu pieņem, izvÄ“rtÄ“jot “labāko sagaidāmo dzÄ«ves kvalitāti”. RespektÄ«vi, stacionÄ“šana ITN balstÄ«ta uz slimÄ«bas smaguma pakāpi, blakus slimÄ«bu klātbÅ«tni, citu orgānu mazspÄ“ju un tās novÄ“ršamÄ«bu. Princips “kas pirmais nāk, tas pirmais saņem” nav spÄ“kā.

3) Vecums pats par sevi nav kritÄ“rijs lÄ“mumu pieņemšanai par pacientu prioritizÄ“šanu, taču ierobežotu resursu apstākļos ir jāizvÄ“rtÄ“ izdzÄ«vošanas iespÄ“jas, blakus slimÄ«bas un sagaidāmā dzÄ«vildze, lai sniegtu pÄ“c iespÄ“jas lielāku labumu lielākam pacientu skaitam.

4) Pieņemot lÄ“mumus, svarÄ«ga ir pÄ“c iespÄ“jas pilnÄ«ga informācija par katra pacienta veselÄ«bas stāvokli, dzÄ«ves kvalitāti un rehabilitācijas potenciālu lÄ«dz šÄ« brīža slimÄ«bai.

5) Pieņemot lÄ“mumu turpināt tikai paliatÄ«vo terapiju, jāņem vÄ“rā konservatÄ«vas ārstÄ“šanas stratÄ“Ä£ijas bez MPV, nodrošinot piemÄ“rotu (paliatÄ«vo) terapiju un miršanas procesu tam vislabāk piemÄ“rotajā slimnÄ«cas nodaļā.

Situācijā, kad nepieciešama pacienta pārvešana no vienas ITN uz citu pārslodzes dēļ, ārstniecÄ«bas iestādei, kurā ir nepieciešamo resursa pieejamÄ«ba, nav tiesÄ«bu atteikties no pacienta pieņemšanas aprÅ«pei.

Pacientu prioritizÄ“šanas principi

1) Pacienti tiek iedalÄ«ti četrās grupās, katrai grupai piešÄ·irta krāsa:

zilā – šiem pacientiem ir prognozÄ“jama augsta mirstÄ«ba, tādēļ viņi netiek endotraheāli intubÄ“ti un MPV netiek uzsākta. Tiek nodrošināta adekvāta paliatÄ«va terapija (minimāla uzturoša neinvazÄ«va terapija. Šo pacientu terapijas mÄ“rÄ·i tiek pārskatÄ«ti tad, ja atbrÄ«vojas resursi vai palielinās to pieejamÄ«ba;

sarkanā – šÄ«s grupas pacientiem ir viena orgāna mazspÄ“ja (piemÄ“ram, pneimonija) un viņiem jānodrošina maksimālā pieejamā ārstÄ“šana, jo viņu atveseļošanās potenciāls ir augsts;

dzeltenā – polimorbÄ«di pacienti ar stabilu kompensācijas pakāpi hroniski noritošajai pataloÄ£ijai, un viņiem tiek nodrošināta intensÄ«vā terapija un MPV tikai tad, ja tajā pašÄ laikā nav pretendentu no sarkanās grupas. Šo pacientu terapijas mÄ“rÄ·i tiek pārskatÄ«ti brÄ«dÄ«, ja atbrÄ«vojas resursi vai palielinās to pieejamÄ«ba;

zaļā – pacientu grupa, kura izdzÄ«vos arÄ« bez MPV.

PrioritizÄ“šana attiecas uz jebkuru slimÄ«bu; tāpÄ“c, piemÄ“ram, ja viena orgāna mazspÄ“ja ir ekstrapulmonāla, bet pacients tiek intubÄ“ts elpceļu aizsardzÄ«bas nolÅ«kos (un nav pavadošas plaušu patoloÄ£ijas), tad šÄ« situācija atbilst sarkanās grupas pacienta tipam.

2) Pacienta autonomija

Vispirms jānoskaidro pacienta vÄ“rtÄ«bas un griba un jāformulÄ“ ārstniecÄ«bas mÄ“rÄ·i. Ja pacienta griba ir pagarināt dzÄ«vi par katru cenu, neskatoties uz iespÄ“jamo dzÄ«ves kvalitāti, tad nepieciešams paskaidrot ierobežoto resursu apstākļus un sekot tālāk zemāk norādÄ«tajam algoritmam. Ja pacients nevÄ“las noteiktas ārstniecÄ«bas metodes (šÄ« dokumenta sakarā endotraheālo intubāciju, MPV, kardiopulmonālo reanimāciju), to nepieciešams fiksÄ“t medicÄ«niskajā dokumentācijā un tās nav jāveic. Atbilstoši Pacientu tiesÄ«bu likuma 6. panta noteikumiem pacientam atteikšanās no ārstniecÄ«bas jāapstiprina rakstveidā – ar savu parakstu. Ja pacients atsakās parakstÄ«ties, pacienta atteikšanos ar savu parakstu medicÄ«niskajos dokumentos apliecina divi pilngadÄ«gi un rÄ«cÄ«bspÄ“jÄ«gi liecinieki.

PandÄ“mijas ietvaros dažas slimnÄ«cas tiks skartas vairāk nekā citas – dažām MPV resursi izsÄ«ks, kamÄ“r citām tie vÄ“l bÅ«s pieejami. Situācijā, kad nepieciešama pacienta pārvešana no vienas ITN uz citu, pacientam vai tuviniekiem nav tiesÄ«bu atteikties tikai no pārvešanas. Proti, ja pacients vai tuvinieki atsakās no pārvešanas, tas nozÄ«mÄ“, ka tādā gadÄ«jumā tiek turpināta konservatÄ«va vai paliatÄ«va terapija bez MPV.

3) IzslÄ“gšanas kritÄ“riji

Kad iestājas pacients, kuram nav pieejams MPV resurss, šÄ« pacienta izredzes ir jāsalÄ«dzina ar jau ārstÄ“to pacientu izdzÄ«vošanas iespÄ“jām, izmantojot prioritizÄ“šanas punktus. ŠÄdos apstākļos MPV jāpārtrauc un tā nav jāpiedāvā pacientiem ar:

skaidri paustu atteikšanos no endotraheālās intubācijas un MPV;

sirdsdarbÄ«bas apstāšanos ārpus slimnÄ«cas bez lieciniekiem, atkārtotu sirdsdarbÄ«bas apstāšanos;

paredzamu dzÄ«vildzi mazāku par 12 mÄ“nešiem;

diseminētu ļaundabīgu slimību;

neirodeģeneratīvu slimību gala stadijā;

plašu, neatgriezenisku neiroloÄ£isku bojājumu vai stāvokli;

hroniskām slimībām:

NYHA IV sirds mazspēju (skat. pielikumu);

HOPS GOLD 4 (D) (skat. pielikumu);

aknu cirozi, Child-Pugh >8 (skat. pielikumu);

izteiktu demenci;

pacienti pÄ“c nieres transplantācijas, vecums > 75 gadi ar hronisku nieru slimÄ«bu IV, izteiktu asinsrites mazspÄ“ju, kas nereaģē uz pieaugošÄm vazoaktÄ«vo medikamentu devām, to kombinācijām, kā arÄ« masÄ«vu ekstrakorporālu atbalsta terapiju (hipotensija un/vai orgānu hipoperfÅ«zija);

Vecumu > 75 gadi un ar vismaz vienu no kritērijiem:

ciroze;

hroniska nieru slimība III B (KDIGO) (skat. pielikumu);

sirds mazspēja > 2 (pēc NYHA; skat. pielikumu).

Ja iepriekš minÄ“tie izslÄ“gšanas kritÄ“riji nav pietiekami, jāapsver turpmāka intensÄ«vās terapijas kritÄ“riju stingrāka noteikšana.

Lai arÄ« pastāv dažādi ieteikumi attiecÄ«bā par vÄ“rtÄ“šanas skalām, pÄ“tÄ«jumos ir demonstrÄ“ts, ka SOFA skala (secÄ«gu orgānu mazspÄ“jas novÄ“rtÄ“jums; skat. pielikumu) ļauj prognozÄ“t mirstÄ«bas risku. SOFA rādÄ«tājs jāreÄ£istrÄ“ visiem pacientiem ar MPV uzņemšanas laikā un pÄ“c 48 un 120 stundām.

Prehospitāli intubÄ“tie pacienti neatliekamās medicÄ«niskās palÄ«dzÄ«bas nodaļā jāizvÄ“rtÄ“ atkārtoti, atbilstoši prioritizÄ“šanas kritÄ“rijiem un pieejamai informācijai par veselÄ«bas stāvokli. Ja nav pilnvÄ“rtÄ«gas informācijas par anamnÄ“zi, bet ir tikai radinieku mutiska informācija vai tikai neatliekamās medicÄ«niskās palÄ«dzÄ«bas nodaļā veikto izmeklÄ“jumu rezultāti, ir pieļaujama vadÄ«šanās un prioritizÄ“šana pÄ“c šiem datiem.

Ja pacientam attÄ«stās stāvoklis, kas atbilst kontrindikācijām, pacienta lÄ«menis tiek nomainÄ«ts uz zilo kategoriju. Tādos gadÄ«jumos tiek atcelta MPV un uzsākta alternatÄ«va ārstÄ“šana vai paliatÄ«vā terapija. Ja pacientam nav indicÄ“ta MPV vai tā tiek prioritizÄ“ta citām pacientu grupām pÄ“c šÄ« algoritma, viņam ir jāsaņem kvalitatÄ«va paliatÄ«vā aprÅ«pe, kas atvieglo un novÄ“rš simptomus, ieskaitot ne-farmakoloÄ£iskās un farmakoloÄ£iskās elpas trÅ«kuma ārstÄ“šanas metodes (1).

Vienas kategorijas pacientus salÄ«dzināt savā starpā nav pamatoti un uz visiem vienas kategorijas pacientiem attiecas plānotā ārstÄ“šanas taktika, proti, SOFA rādÄ«tājs 6 vai 7 neatspoguļo, ka viens ir vairāk prioritārs nekā otrs pacients (15).

PÄ“c 120 stundu stacionÄ“šanas turpina pacientu izvÄ“rtÄ“šanu ik 48 stundas ar SOFA skalas palÄ«dzÄ«bu un pārskata prioritizÄ“šanu un tālāko ārstÄ“šanu.

Ja pacientam tiek atteikta MPV, ārstam ir pienākums lÄ“mumu izskaidrot pacientam vai tuviniekiem atbilstoši Pacientu tiesÄ«bu likumam, kā arÄ« pamatojumu fiksÄ“t pacienta medicÄ«niskajos dokumentos, ko paraksta visi konsÄ«lija dalÄ«bnieki.

Medicīnas personāla trūkums

Pieaugot noslodzei ITN, var veidoties personāla trÅ«kums slimnÄ«cu ITN, it sevišÄ·i ārstu reanimatologu un intensÄ«vās terapijas māsu trÅ«kums. IespÄ“ju robežās Latvijas slimnÄ«cām ir jāpalielina pieejamais medicÄ«nas personāls. Ä€rsta profesijas kompetence1 paredz, ka ikviens jebkuras specialitātes ārsts ir kompetents un tiesÄ«gs sniegt pacientiem neatliekamo medicÄ«nisko palÄ«dzÄ«bu.

SlimnÄ«cās ar salÄ«dzinoši lielu anestezioloÄ£ijas dienestu darbam ITN var iesaistÄ«t ārstus, kuri pamatā strādā anestezioloÄ£ijā operāciju veikšanā.

SlimnÄ«cām savlaicÄ«gi jāapmāca citu specialitāšu ārsti darbam ITN sertificÄ“ta anesteziologa, reanimatologa vadÄ«bā, ņemot vÄ“rā ārsta faktiskās specialitātes piemÄ“rotÄ«bu šÄdai apmācÄ«bai un darbam, kā arÄ« ārsta vecumu un laiku, kas pagājis, kopš medicÄ«nas studiju beigšanas. ŠÄda apmācÄ«ba un darbs pieļaujama tikai, ja ir saņemta konkrÄ“to ārstu piekrišana.

SlimnÄ«cām jāaicina pieteikties ārsti anesteziologi, reanimatologi no privātajām ārstniecÄ«bas iestādÄ“m vai pensionÄ“tie ārsti anesteziologi, reanimatologi, veidojot sarakstus ar ārstiem, kuri bÅ«tu gatavi iesaistÄ«ties palÄ«dzÄ«bas sniegšanā, ja veidosies personāla trÅ«kums slimnÄ«cas ITN.

SlimnÄ«cām jāaicina pieteikties citu specialitāšu ārsti no privātajām ārstniecÄ«bas iestādÄ“m, veidojot sarakstus ar ārstiem, kuri bÅ«tu gatavi iesaistÄ«ties palÄ«dzÄ«bas sniegšanā, ja veidosies personāla trÅ«kums slimnÄ«cas ITN. Šie citu specialitāšu ārsti savlaicÄ«gi jāapmāca darbam ITN sertificÄ“ta anesteziologa, reanimatologa vadÄ«bā.

• ITN darba plānošana katastrofu gadÄ«jumā jāveic, veidojot multidiciplināras komandas ar iesaistÄ«to personu atšÄ·irÄ«gām funkcijām, kuru vadÄ«ba dežūras laikā tiek deleģēta anesteziologam / reanimatologam.

ArÄ« māsas profesijas kompetencÄ“2 ietilpst neatliekamās medicÄ«niskās palÄ«dzÄ«bas sniegšana. SlimnÄ«cām savlaicÄ«gi jāapmāca medicÄ«nas māsas no citām nodaļām darbam ITN. SlimnÄ«cas var veidot arÄ« sarakstus ar māsām, kuras bÅ«tu gatavas iesaistÄ«ties palÄ«dzÄ«bas sniegšanā, ja veidosies personāla trÅ«kums slimnÄ«cas ITN.

Izmantotā literatÅ«ra 

1. Bērnu paliatīvās aprūpes klīniskās vadlīnijas. Bērnu paliatīvās aprūpes biedrība, 2012.

2. Biddison, E. L. D., et al. Too Many Patients… A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters. Chest, 2019, 155.4: 848-854.

3. Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in Exceptional, Resource-limited Circumstances. SIAARTI, Version no. 1, March 16, 2020.

4. Emanuel, E. J., et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. The New England Journal of Medicine, 2020.

5. Ethical Framework for Health Care Institutions Responding to Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to COVID-19. Managing Uncertainty, Safeguarding Communities, Guiding Practice. The Hastings Center, March 16, 2020.

6. GrÄ«sle I, PÄ“termane I. HOPS ārstÄ“šana jauno vadlÄ«niju gaismā. Doctus, 2017, novembris.

7. Hick, John L., et al. Duty to Plan: Health Care, Crisis Standards of Care, and Novel Coronavirus SARS-CoV-2. NAM Perspectives, March 5, 2020.

8. Hroniskas sirds mazspējas klīniskās vadlīnijas, Latvijas Kardiologu biedrība, 2012.

9. Konzept zur Triage von intensivpflichtigen Patienten in Vorarlberg (COVID-Pandemie), Österreich, 2020.

10. Lambden, S., et al. The SOFA Score-development, Utility and Challenges of Accurate Assessment in Clinical Trials. Critical Care, 2019, 23.1: 1-9.

11. https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/ctp

12. Nieres un veselība. Latvijas nefrologu asociācijas oficiālais izdevums, 2018, pavasaris.

13. Swiss Academy Of Medical Sciences. COVID-19 Pandemic: Triage for Intensive-care Treatment Under Resource Scarcity. Swiss medical weekly, 2020, 150: w20229.

14. Truog, R. D.; Mitchell, C; Daley, G. Q. The Toughest Triage – Allocating Ventilators in a Pandemic. New England Journal of Medicine, 2020.

15. Ventilator Allocation Guidelines. New York State Task Force on Life and the Law New York State Department of Health. November 2015.

[2] http://www.bernuarsts.lv/ka-mazinat-latvijas-iedzivotaju-paragro-mirstibu/

[4] https://www.db.lv/zinas/papildinata-par-usakova-veselibas-stavokli-informes-preses-brifinga-organizetaji-turpmak-izglitos-sabiedribu-239543

https://jauns.lv/raksts/sievietem/183408-jelena-usakova-kad-virs-bija-koma-tureju-vina-roku-un-sarunajos

[5]https://bnn.lv/usakovam-saziedoti-vairak-neka-180-000-latu-33587

https://bnn.lv/pec-arstesanas-rekinu-apmaksas-usakovs-200-000-latu-ziedos-labdaribai-37955

[6] https://www.la.lv/video-aizdomas-ka-veselibas-ministrs-belevics-izmantojis-amata-prieksrocibas-un-apgajis-rindu-slimnica

https://www.la.lv/knab-pienem-lemumu-par-belevica-ricibu-onkologijas-centra

[7]http://www.bernuarsts.lv/veselibas-aprupei-nav-naudas-par-caurspidibu-valsts-finanses-dienvidu-tilta-4-kartas-buvniecibas-sakumu-gaidot/

[9] https://manabalss.lv/par-publisko-lidzeklu-izlietojuma-atklatumu/show

Ja pamanījāt kļūdu, lūdzu, dodiet ziņu.

Pārpublicēts no bernuarsts.lv